Pacientes em tratamento conservadorVários fatores podem levar a doença renal crônica e sabe-se que uma vez instalada ela leva a perda progressiva do funcionamento dos rins, até a necessidade de realizar diálise. Show A fase que antecede a diálise é chamada de tratamento conservador e o seu tratamento consiste em acompanhamento com o nefrologista e com o nutricionista. Pacientes com taxa de filtração glomerular > 60 ml/minuto, geralmente não necessitam de orientações específicas quanto à alimentação, salvo àquelas que são preconizadas para se ter uma vida saudável. Todo paciente que apresente taxa de filtração glomerular < 60 ml/minuto, deve fazer um acompanhamento ambulatorial com profissional nutricionista, a fim de receber orientações e acompanhar sua evolução clínica. Nessa fase, existem orientações específicas quanto à alimentação, especialmente no que tange à qualidade da ingestão proteica, com restrição parcial de alguns alimentos ricos em fósforo e potássio. Os valores de fósforo, potássio e paratormônio podem estar limítrofes ou pouco aumentados, de acordo com o caso específico. Os objetivos nessa fase são: minimizar sintomas urêmicos, tais como náuseas, fraqueza e perda do apetite; retardar a progressão da doença e manter o estado nutricional até a necessidade de iniciar o programa regular de diálise, se assim for necessário. A dieta para esse tratamento é baseada na restrição de proteínas da alimentação e existem dois tipos desse regime. O primeiro trata-se de uma dieta convencional restrita em proteínas onde se reduz pela metade o consumo principalmente de leite, seus derivados e carnes. O segundo regime é uma dieta muito restrita em proteínas suplementada com aminoácidos essenciais e cetoácidos e praticamente se elimina os alimentos de origem animal como carnes em geral (vermelha e branca), ovos e laticínios. Outros alimentos que não são de origem animal, mas que contém proteínas e devem ter ingestão reduzida são os pães, biscoitos, massas e o arroz. Em troca da ingestão de proteínas de origem animal o paciente ingere os comprimidos dos aminoácidos e cetoácidos que o nutricionista calculou. A cetodieta, como é chamada, reduz as toxinas do sangue onde os rins não conseguem mais eliminar e retarda a progressão da doença renal e consequentemente a entrada em diálise. Mas vale ressaltar que qualquer tipo de dieta só pode ser calculada e orientada por um nutricionista. Paciente em DiáliseQuando o indivíduo apresenta doença renal crônica, o rim não consegue eliminar adequadamente os restos dos alimentos digeridos e, nessa situação, deve-se ter uma orientação quanto à alimentação, que deve ter certos cuidados. Ao iniciar o programa dialítico, a ingestão de proteína é maior do que no tratamento conservador, pois a perda de proteínas no processo de diálise pode ser significativa. Portanto, é essencial ter uma alimentação correta para evitar a desnutrição. Nesta fase, os níveis de fósforo e potássio já podem estar bem elevados e devem ser acompanhados de perto. Para garantir a ingestão adequada de proteína, porém controle do fósforo, deve-se seguir algumas orientações, tais como: EVITAR
Evite também alimentos industrializados, que possuem conservantes que são grande fonte de fósforo facilmente absorvido no intestino. Além dos cuidados com a alimentação, o controle do fósforo deve ser feito com o uso de quelantes (medicações que impedem a absorção do fósforo), se necessário. Este deve ser tomado durante as refeições e lanches segundo orientações. Para controle do potássio, prepare verduras e legumes cozidos para as suas principais refeições. É importante ter uma tabela com uma lista de alimentos ricos e pobres em potássio para consulta, que pode ser fornecida pelo profissional que acompanha o caso. Não coma carambola e não tome o suco natural da fruta, pois contém uma substância tóxica para os portadores de doença renal. Entre as manifestações destacam-se soluços, vômitos, fraqueza muscular, insônia, distúrbio de consciência, agitação, convulsão e morte. Inicialmente os sintomas eram vistos em pacientes que estavam em programa de diálise, porém, diversos estudos também mostraram o mesmo ocorrendo em pacientes em tratamento conservador. Quanto à ingestão de líquidos, esta varia de acordo com a quantidade do seu volume urinário. De um modo geral, se você urina, a restrição de líquidos é 500 ml somados ao seu volume urinário em 24 horas. Se você não urina, a restrição é em torno de 500 ml ao dia. O ganho de peso entre uma diálise e outra (intervalo interdialítico) deve ser de 3 a 5% do peso seco. Por exemplo, para um paciente de 70 kg, o ganho entre uma diálise e outra deve girar em torno de 2,1 kg (3% do peso seco). Como regra geral, é importante não ganhar muito além de 2kg nesse intervalo e 3 kg aos fins de semana. O excesso de líquidos pode trazer consequências importantes, tais como: água no pulmão, falta de ar e aumento da pressão arterial. Uma alimentação correta é essencial para que tenhamos sucesso no tratamento. É importantíssimo que o paciente esteja em acompanhamento com profissional especializado na área. Veja abaixo as principais fontes destas substânciasFósforo:
Potássio:Baixo teor de potássio: FRUTAS
VERDURAS
LEGUMES (Baixo teor de potássio se cozidos em água fervente e desprezando a água da fervura)
Alto teor de potássio:
Outros alimentos com alto teor de potássio:
Sal (sódio):
Sabendo dos teores de cada substância, consuma conscientemente, pois alimentação é saúde. Esclareça com seu médico e nutricionista quaisquer dúvidas, saiba do resultado dos seus exames e participe ativamente de seu tratamento. Perguntas e Respostas sobre Nutrição em DiáliseAlimentação em DiáliseO que é uma alimentação saudável? Entende-se por alimentação saudável aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de procedência conhecida, preferencialmente natural, preparada de forma a preservar o valor nutritivo e os aspectos sensoriais. Os alimentos selecionados devem ser aqueles que a família tem o hábito de comer, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e calóricas. Para pessoas que fazem diálise, isso é ainda mais importante, porque a correta alimentação interfere no tratamento dialítico, mas essas pessoas precisam saber que alguns cuidados devem ser tomados para que a saúde fique em dia. Por que a dieta é tão importante para pessoas que fazem diálise? Quando os rins não funcionam, substâncias como potássio, fósforo, uréia, sódio e água vão se acumulando no sangue. A maior quantidade destas substâncias causa problemas no corpo como fraqueza nas pernas, diminuição do crescimento, palidez da pele, coceira no corpo todo, cansaço fácil, inchaço e diminuição da urina. A alimentação é responsável por fornecer estes nutrientes em quantidades adequadas para manter um bom estado nutricional. A diálise não tira todas estas substâncias? A diálise ajuda muito, mas não trabalha 24 horas por dia como o rim saudável. Então, não dá para tirar todo o excesso desses nutrientes. É necessário excluir alguns alimentos da minha alimentação? Primeiro converse com o seu médico para saber como estão os seus exames de sangue e depois fale com o nutricionista para receber uma orientação nutricional. Então, como ter uma alimentação equilibrada? Em primeiro lugar devemos conhecer a função dos alimentos e os nutrientes que, se não controlados, podem fazer mal ao nosso corpo. Pirâmide AlimentarVocê conhece a pirâmide alimentar? A pirâmide Alimentar é a representação gráfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prática que permite a seleção de uma alimentação adequada e saudável. Quantos grupos tem a pirâmide alimentar? A pirâmide é composta por quatro grupos alimentares. Vamos responder um pouco sobre eles.  Grupo dos Alimentos, fontes adicionais de energia São alimentos que fornecem energia para o corpo, mas devem ser consumidos em pequenas quantidades, pois são ricos em gordura e açucares, mas pobres em outros nutrientes como vitaminas e minerais. Estamos falando de doces, dos chocolates, da banha de porco, da manteiga, da margarina, do creme de leite, do sorvete e de muitos outros. Grupo dos alimentos construtores São alimentos com muitas proteínas. Elas são utilizadas no crescimento, na cicatrização e nos sistemas de defesa do corpo. Os exemplos que logo vem à cabeça são a carne bovina, o frango, o peixe, os ovos e o leite, as leguminosas como feijão, lentilha, ervilha, grão de bico e até a soja. É neste grupo de alimentos que se encontra o fósforo. Grupos de alimentos energéticos São os alimentos responsáveis pelo fornecimento de energia para o organismo. Alguns exemplos são o arroz, o macarrão, a batata, o milho verde, a mandioca, as farinhas, os pães e os biscoitos. Grupos dos alimentos reguladores São os alimentos responsáveis pelo fornecimento de nutrientes que ajustam o funcionamento geral do corpo, como vitaminas, sais minerais e fibras. Os exemplos desse tipo de alimentos são as frutas, as verduras e os legumes. É neste grupo de alimentos que encontramos o potássio. ProteínasEu devo controlar a quantidade de proteínas nas minhas refeições? Depois de ingeridas, as proteínas fornecem ricos nutrientes, mas esse processo deixa um produto final, a já citada uréia. Quando se acumula no corpo, ela provoca uma série de sintomas como náuseas, vômitos e falta de apetite. Durante a diálise, o excesso de uréia é retirado, mas essa eliminação não é total. Então, para não haver acúmulo, é preciso equilibrar a quantidade de proteínas que se come e a de uréia produzida. Não seria melhor ficar sem comer proteínas, então? Não, a falta de proteína no organismo pode levar a desnutrição e causar complicações, deixando seu organismo mais fraco e com maior risco de infeção. Como os alimentos ricos em proteína – carne em geral, ovos, leite e substitutos – são fontes do mesmo tipo de nutrientes, é recomendável que você coma apenas um deles por refeição. Veja na tabela abaixo os alimentos que são fontes de proteínas Tabela 1 – Teor de proteínas de acordo com o valor biológico de alimentos usualmente consumidos
PotássioQual a função do potássio para o nosso organismo? O potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo o nosso corpo, inclusive os do coração. É essencial também para as células nervosas. Seu excesso, porém, pode trazer complicações sérias. Nos músculos, causa fraqueza ou cãibras enquanto, no coração, enfraquece os batimentos ou até provoca parada cardíaca. Por isso, mesmo para quem faz diálise, é importante restringir a ingestão de alimentos ricos em potássio. Alguns exemplos que você deve conhecer estão na próxima tabela. Tabela 2 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos. Alimentos com pequena e média quantidade de potássio
Outros alimentos com elevada quantidade de potássio são frutas secas, tomate seco, extrato de tomate, caldo de cana, frutas oleaginosas (amendoim, castanhas etc.), chocolate, caldas de frutas e compotas e suco de frutas concentrados. Existe alguma forma de diminuir a quantidade de potássio dos alimentos? Existe sim. Veja agora algumas medidas e dicas para reduzir o potássio dos alimentos. O cozimento em água reduz 60% do potássio das frutas e legumes. Portanto, deve-se proceder da seguinte maneira: – Descasque as frutas ou vegetais – Coloque em uma panela com bastante água e deixar ferver – Escorra a água do cozimento – Refogue como desejar Atenção: A carambola, além de seu conteúdo de potássio, contém uma substância tóxica ainda não identificada, que pode causar desde soluços até coma e morte em pacientes com DRC. Portanto, esse alimento deve ser abolido da alimentação desses pacientes. FósforoAlimentos com elevada Quantidade de Fósforo
Tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos. *Alimentos que estão marcados podem ser retirados da alimentação de pacientes que necessitem de controle da ingestão de fósforo sem que haja prejuízo nutricional significativo. Os demais devem ser reduzidos com calma e nunca excluídos, principalmente para pacientes em diálise. O que é o fósforo e qual é sua função? Assim como o cálcio, o fósforo é um mineral e os dois tem função de ajudar a manter os ossos fortes e saudáveis. O fósforo pode ser encontrado em vários alimentos que contêm também cálcio? Como seu corpo necessita de cálcio, mas não pode ter excesso de fósforo, é preciso equilibrar com cuidado a dieta. Muitas vezes, não podem faltar medicamentos. É o caso da vitamina D. Ela facilita o depósito de cálcio nos ossos. Além disso, existem medicamentos que impedem a absorção de fósforo nos intestinos, são chamados de quelantes de fósforo, são eles: carbonato de cálcio, acetato de cálcio, hidróxido de alumínio e sevelamer. E o excesso de fósforo pode causar algum problema? O excesso de fósforo no sangue pode causar sintomas desagradáveis como coceira intensa, dores ósseas, fragilidade dos ossos com possibilidades de fraturas ou deformidades. Altos níveis de fósforo também estão relacionados com arteriosclerose (enrijecimento das artérias), doença cardiovascular, acidentes vasculares cerebrais, e má circulação. O que é importante saber sobre os quelantes de fósforo? Na natureza, o fósforo está presente em muitos alimentos, principalmente os construtores de que falamos anteriormente. Por essa razão, fica impossível eliminar totalmente o fósforo da dieta. Para ajudar na diminuição do excesso de fósforo, os médicos prescrevem remédios chamados quelantes de cálcio. Como agem os quelantes no nosso organismo? No estômago e no intestino, esses quelantes se grudam com o fósforo dos alimentos. Assim, o fósforo é eliminado nas fezes, junto com o quelante, sem ir para o seu sangue. E como devem ser tomados? Os quelantes de fósforo devem ser tomados às refeições e aos lanches ou, no máximo, até trinta minutos depois. Se ingeridos com o estômago vazio, não vão ter muito efeito. A dose é a mesma para todos os pacientes que fazem diálise? Não. A dose do quelante varia muito. Depende da quantidade de fósforo na refeição ou no lanche. De maneira geral, refeições maiores precisam de uma dose maior. Seu nutricionista e seu médico podem identificar a quantidade de fósforo em suas refeições e assim ajustar a dose. IMPORTANTE: não se esqueça de levar o seu quelante quando comer fora. E o cálcio? Deve também diminuir na sua dieta? Como é comum o nível de cálcio baixar no seu sangue, ele não deve ser limitado em sua dieta. Mas ai é que está a dificuldade. Cálcio e Fósforo são encontrados nos mesmos alimentos. Se diminuir o fósforo na sua dieta, você também reduz o cálcio. Por essa razão, deve tomar suplemento de cálcio na forma de comprimido ou líquido. Assim, seus ossos continuam saudáveis. Vitamina DPor que a vitamina D é um nutriente importante no seu tratamento? Porque ela ajuda o corpo a usar os alimentos consumidos. Facilita a absorção e o uso de sais minerais como cálcio e fósforo, equilibrando a quantidade deles no sangue. Por isso, deixa mais saudáveis os ossos dentes. Poucos alimentos são fontes de vitamina D, entre eles: óleo de fígado de peixe e gorduras de peixes. O leite e seus substitutos (iogurtes e queijos) são fortificados com essa vitamina. No entanto, 90 a 95% das necessidades dessa vitamina podem ser atendidas por meio da fotossíntese de vitamina D na pele. Porém, para ser usada, a vitamina D tem que ser transformada em sua forma ativa que se chamacalcitriol. E quem a transforma nessa forma ativa? São os rins. Por isso, pacientes renais, não tem os rins fabricando calcitriol em quantidade certa. Sem calcitriol suficiente, o cálcio e o fósforo perdem seu equilíbrio. O resultado é coceira, dor nas juntas e problemas nos ossos e aumento do PTH. O Calcitriol pode ser tomado como comprimido ou injetável diretamente na linha de diálise (Calcijex®). Seu médico vai avisar quando você deve tomar esse medicamento. FerroSe eu comer alimentos ricos em ferro, a minha anemia acaba? O ferro é um mineral necessário para a formação do sangue. Os alimentos fontes de ferro são as carnes, os peixes, as aves e alguns vegetais, mas, no caso de pacientes renais, a anemia não se deve ao baixo consumo de alimentos fontes de ferro, mas sim porque os rins não fabricam a eritropoietina. Essa substância estimula a produção do sangue. A falta dela causa a anemia. Pequenos volumes de sangue são perdidos durante as sessões de hemodiálise. Isso reduz a quantidade de sangue e de ferro. Por isso, mesmo recebendo eritropoietina (Hemax®, Eprex®), você vai precisar de um suplemento de ferro (Sulfato Ferroso) para não ter anemia. Como devo tomar esses suplementos? Aqui vai uma dica. Quando tomados via oral, os suplementos de ferro devem ser ingeridos entre as refeições. É que o quelante de fósforo pode atrapalhar a entrada do ferro no sangue. Também é importante não tomar os suplementos com leite. Esse alimento atrapalha a absorção do ferro. SódioSódio é a mesma coisa que sal? Muitas vezes as palavras “sal” e “sódio” são usadas como se fossem a mesma coisa, mas não são. O sódio está presente em muitos alimentos, sendo o sal de cozinha sua principal fonte. Um exemplo de alimento que contém sódio é o leite. E nem por isso o leite é salgado. Então, temos que prestar atenção não só no sal, mas também na quantidade de sódio de outros alimentos. Como saber se um alimento tem sódio se nem sempre ele é salgado? Na maioria das vezes, ficamos sabendo do sódio lendo a tabela de informações nutricionais presente no rótulo das embalagens. Abaixo temos um exemplo de rótulo contendo informação nutricional do leite. Além do sal, em que outros alimentos encontramos o sódio? Alimentos como vegetais e carnes tem sódio naturalmente, mas, em muitos casos, ele poderá ser acrescentado na forma de sal, como veremos na lista a seguir. Para um bom controle de sódio no corpo, os alimentos enriquecidos com sal devem ser consumidos com moderação ou evitados. Veja a tabela 4. Tabela 4 – Alimentos com elevado conteúdo de sódio e sal. Adaptado de EUA / Departament of Agriculture. Human Nutrition Information Service. Composition of foods. Raw, processed prepared foods. Agriculture Handbook nº 8, series 1- 16, 1976-1986. É possível diminuir o sódio da minha alimentação? Sim, seguindo as dicas abaixo. – Use pouco sal no preparo dos alimentos ou, se preferir, prepare tudo sem sal e acrescente 1 g no almoço e 1 g no jantar (1 g = uma tampinha de caneta ou uma colher de café rasa). – Evite alimentos muito salgados como linguiça, salsicha, carne seca, azeitona, sopas industrializadas e miojo. – Prefira margarina e manteiga sem sal. – Diminua a quantidade de sal e temperos de suas receitas. Para não sentir muita diferença no novo tempero, reduza aos poucos a quantidade de sal. – Use alho, cebola, salsinha, açafrão, pimenta, cominho, manjericão, alecrim, sálvia, orégano, louro, gergelim, cravo da índia, cebolinha, estragão, noz moscada, manjerona, suco de limão, páprica, colorau, pimentão, tomilho ou vinagre. Como devo diminuir o meu consumo de sódio, posso consumir o sal diet ou light? Atenção! Muito cuidado com o consumo desses tipos de sal. Alguns deles são ricos em potássio e nem sempre seu uso está indicado. Por que quem faz diálise tem muito inchaço (edema) nos pés, nas pernas, no abdômen ou na face? Na insuficiência renal, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo e manter o equilíbrio entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveria ser eliminada na urina, fique retida. Assim aparece o inchaço (edema). Em situações ainda mais graves, com a retenção de sódio e água no corpo, acontece aumento de peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), das funções do coração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar). ÁguaA importância da água A água é indispensável à vida e faz parte de 60% do nosso corpo. Isso quer dizer que mais da metade do nosso organismo é água. Além de ajudar a manter certa a nossa temperatura, ela ainda transporta os nutrientes. Está presente nas frutas, nos sucos, nos refrigerantes, nas frutas aguadas (melão, abacaxi, melancia e outros), nas verduras e nos legumes (tomate, pepino e outros). Qual é a quantidade de líquidos que devo beber por dia? Há uma conta fácil de se fazer: 500 mL + volume de urina em 24 horas. Por exemplo, se o seu volume de urina for 300 mL em 24 horas, então você poderá beber 500 mL + 300 mL = 800 mL. Se você não urina mais, o seu limite é de 500 mL ao dia. Lembre-se que líquidos não são apenas água, mas também o leite, os sucos, o chá, o café, e todos os alimentos que têm, em sua composição, grande quantidade de água, principalmente as frutas, as verduras e legumes. Portanto, para controlar a sede: – Evite alimentos com muito sal e muito doce, pois dão mais sede. – Prefira bebidas e frutas geladas, elas promovem mais saciedade. – Evite sopas e caldos, porque apresentam grande quantidade de líquidos. – Defina, na quantidade recomendada de líquidos, o quanto será reservado para a água. Coloque em uma garrafa para seu melhor controle. Obedeça com rigor as restrições do volume de água e outros líquidos. Com isso, você só te a ganhar. Quando eu sentir muita sede, o que devo fazer? – Faça bochechos com água ou molhe os lábios. – Chupe pedrinhas de gelo (uma forma tem cerca de 250 mL), mas não se esqueça de computar a quantidade de gelo ingerida na quantidade de líquidos permitida por dia. – Mastigue folhas de hortelã ou cidreira. PesoO que é peso intradialítico? É o peso que você ganha entre uma sessão de hemodiálise e a outra (intervalo dialítico). O que é o peso seco? É o peso ideal com que você sai no final de uma sessão de hemodiálise. Com ele, deve se sentir bem, sem inchaços, com a pressão arterial normal e com uma boa avaliação cardiopulmonar. Quais as consequências de se ganhar peso de uma sessão de hemodiálise para a outra? Hipertensão, inchaço, falta de ar, edema agudo de pulmão (água no pulmão) são as mais graves. Durante a hemodiálise, podem ocorrer câimbras, hipertensão, náuseas, vômitos e mal estra. Com o tempo, seu coração aumenta de tamanho, o que ocasiona cansaço fácil, falta de ar aos mínimos esforços e incapacidade para realizar as atividades do dia a dia. Qual o aumento máximo de peso de uma sessão de hemodiálise para outra, sem prejudicar seu tratamento e sua saúde? O ganho máximo de peso no intervalo interdialítico deve ser de 3% do peso seco. Para calcular o ganho máximo de peso, faça a seguinte conta: multiplique o seu peso seco por 3 e divida o resultado por 100. Exemplo: Se o seu peso seco for 60 Kg Peso Máximo Seu peso seco = 60 x 3 = 180 180 : 100 = 1,80 Seu ganho de peso máximo é = 1 Kg e 800g Então, se o seu peso seco for 60 Kg, o seu ganho de peso de uma sessão de hemodiálise para outra não pode passar de 1 Kg e 800g. Como vimos até agora, muitos são os cuidados com alimentação que o paciente renal deve ter. Todavia, mesmo diante de tantas restrições, algumas adaptações nas preparações e receitas do dia a dia podem torna-las saborosas e saudáveis. Desta forma, a alimentação não tem por que deixar de ser uma ocasião agradável. Muitas pessoas pensam que, quando se prescreve uma “dieta”, é necessário ter uma alimentação diferente, composta por “alimentos especiais” de custo elevado. O receio de tantas mudanças faz com que elas não sigam as orientações dadas. Porém, isto é um engano! Siga estas dicas pata ter uma alimentação saudável:
Texto retirado do Livro Perguntas e Respostas sobre Nutrição em Diálise Dra. Carmen Tzanno Branco Martins e colaboradores
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Qual deles livra o corpo de materiais ingeridos mas que foram digeridos nem absorvidos?
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