Como podem ser diferenciadas as artérias de grande calibre das de médio calibre?

Descrição Geral

Epidemiologia

• Vasculite sistémica idiopática mais comum
• A idade é o maior fator de risco:
  • Afeta geralmente indivíduos com mais de 50 anos de idade
  • Aumento da incidência nas 8ª e 9ª décadas de vida
• 3 vezes mais comum nas mulheres
• Ancestrais do Norte da Europa e Escandinávia
• Um índice de massa corporal (IMC) baixo está associado a um risco aumentado.

Etiologia

• A etiologia exata é desconhecida.
• Fatores genéticos que podem aumentar a suscetibilidade:
  • Variantes genéticas no complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
  • Subtipos do sistema antigénio leucocitário humano (HLA)
  • Genes envolvidos nas células T
• 45%–50% apresentam polimialgia reumática concomitante.

Fisiopatologia

A arterite de células gigantes (ACG) é resultado de uma cascata de inflamação e dano vascular e reparação disfuncional:

• Não estão identificados eventos desencadeantes.
• Envolve artérias de grande e médio calibre:
  • Afeta frequentemente a aorta e os seus ramos principais
  • Envolvimento comum dos ramos das artérias carótidas e vertebrais
• Envolve principalmente a artéria temporal superficial (ATS; ramo da artéria carótida externa)
• Mecanismo:
  1. Um antigénio é detetado por células detríticas na túnica adventícia → recruta mais células dendríticas, linfócitos e macrófagos.
  2. As células dendríticas apresentam os antigénios → agregado de células T4 diferenciadas e ativadas (CD4+).
  3. As células T CD4+ proliferam → inflamação vascular através da ativação de macrófagos.
  4. A camada média é invadida por células inflamatórias → os macrófagos sofrem organização granulomatosa (células gigantes) → produção de fatores de crescimento e metaloproteinases → perda de células musculares lisas vasculares e destruição da lâmina elástica interna.
  5. As células musculares lisas lesadas respondem ao dano → os miofibroblastos diferenciam-se, migram em direção à camada íntima e produzem proteínas de matriz extracelular → hiperplasia da íntima e oclusão arterial → complicações isquémicas da doença.

Ramos da ATS, que podem estar envolvidos na ACG

Amostra histológica de biópsia da artéria temporal do mesmo caso, corada com hematoxilina-eosina, a revelar a fragmentação, distorção descontinuidade da lâmina elástica interna, característica da arterite temporal

Fisiopatologia da arterite de células gigantes
Ativação das células T através da apresentação de um antigénio por células dendríticas (APC). Estas recrutam e ativam mais células inflamatórias, incluindo os macrófagos, através de recetores (TLR), citocinas e quimiocinas. Os macrófagos organizam-se em células gigantes e produzem metaloproteinases da matriz (MMPs) e fatores de crescimento (PDGF e VEGF). Isto leva à destruição e hiperplasia e, consequentemente, oclusão dos vasos.

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Apresentação Clínica

Manifestações clínicas

• Constitucionais:
  • Febre
  • Fadiga
  • Mal-estar
  • Perda de peso
  • Anorexia
• Cabeça e pescoço:
  • Cefaleia:
    • Ocorre em ⅔ dos pacientes
    • Gravidade e qualidade variáveis
    • Localizada na região temporal e por ser despertada pela palpação
    • Hiperestesia do couro cabeludo associada
  • Claudicação mandibular:
    • Ocorre em cerca de ½ dos pacientes
    • Dor mandibular ou fadiga muscular durante a mastigação, aliviada com o repouso
• Oftalmológicas:
  • Perda transitória da visão (amaurose fugaz):
    • Resultante da perda de fluxo sanguíneo no olho
    • Tipicamente monocular
    • Indolor, transitória e intermitente
    • Visão turva, diplopia, ou perda de visão
  • Perda de visão permanente:
    • A complicação mais preocupante
    • Devido a neuropatia isquémica ótica anterior ou posterior, oclusão da artéria central da retina ou isquemia cerebral 
    • Perda de visão parcial ou completa que é súbita e indolor
    • Pode afetar um ou ambos os olhos
    • Raramente reversível
• Musculoesqueléticas:
  • Polimialgia reumática:
    • Dor e rigidez matinal dos músculos e articulações proximais
    • Ombros, ancas, região cervical e tronco afetados

Exame objetivo

• Cardiovasculares:
  • Pulsos diminuídos
  • Dor e dilatação da artéria temporal
  • Medidas diferentes de pressão arterial entre os membros superiores → envolvimento da artéria subclávia
  • Sopros
  • Sopro cardíaco de regurgitação aórtica → suspeita de um aneurisma da aorta ascendente
• Fundoscopia:
  • Pode ser normal com sintomas transitórios
  • Isquemia da retina → manchas algodonosas na retina
  • Neuropatia isquémica anterior (perda do fluxo sanguíneo da porção anterior do nervo ótico) → disco ótico pálido e edemaciado e margens da retina distorcidas
• Musculoesquelético:
  • Limitação dos movimentos dos ombros, região cervical e anca
  • Sinovite do punho e metacarpofalângicas

Fundoscopia do olho direito a demonstrar as manchas algodonosas ao longo das arteríolas supraemporais e infratemporais (setas). As manchas algodonosas indicam obstrução das arteríolas da retina, levando à isquemia da retina.

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

O supracitado é um algoritmo simples para ajudar a estabelecer o diagnóstico da ACG. Este determina as etapas básicas no diagnóstico da doença e quando esta deve ser considerada.

Métodos de diagnóstico

• 1º, verificar estudos laboratoriais:
  • VS e PCR:
    • Quase sempre elevados
    • Não específicos
  • Hemograma completo:
    • Anemia normocrómica
    • Trombocitose reativa
    • Leucócitos normais ou minimamente elevados
  • Perfil hepático:
    • Fosfatase alcalina elevada
    • Diminuição da albumina
• Etapas seguintes:
  • Biópsia da artéria temporal (“gold standard”):
    • Deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de ACG
    • As lesões são segmentares, portanto o diagnóstico requer uma biópsia de um segmento longo de vaso.
    • Achados histopatológicos:
      • Panarterite
      • Células gigantes
      • Lâmina elástica interna fragmentada
    • Se negativa, deve ser considerada a biópsia da artéria temporal contralateral.
  • Eco-Doppler:
    • Alternativa não invasiva a biópsia da artéria temporal, mas dependente do operador
    • Deve avaliar os vasos da cabeça, pescoço e membros superiores
    • O “sinal do halo” (área escurecida que envolve a luz vascular do edema mural) apresenta uma elevada especificidade.
• Se a investigação acima não estabelecer o diagnóstico, deve ser considera a avaliação do envolvimento de vasos de grande calibre:
  • Eco-Doppler das artérias axilares e subclávias
  • Tomografia computorizada com angiografia (Angio-TAC)
  • Ressonância magnética (RM) ou angiografia por ressonância magnética (Angio-RM)
  • Tomografia por emissão de positrões (PET)

Biópsia da artéria temporal a demonstrar infiltrados celulares inflamatórios mistos transmurais com espessamento da íntima, fragmentação e distorção da lâmina elástica interna.

Tratamento

Opções de tratamento

• Glucocorticoides sistémicos de alta dose:
  • Objetivo principal do tratamento, devendo ser iniciado precocemente, na suspeita de ACG
  • Sem perda de visão: prednisolona
  • Com perda de visão: metilprednisolona
  • Desmame progressivo durante 6–12 meses
• Tratamento adjuvante:
  • Quando a terapêutica com glucocorticóides não é tolerada
  • Tocilizumab
  • Metotrexato

Medidas gerais

• Consulta de reumatologia
• Seguimento mensal:
  • Monitorização dos sintomas e realização de exames.
  • Reavaliar VS e PCR
• Rastreio da tuberculose
• Vacinação para o vírus influenza e pneumonia pneumocócica
• Terapêutica antiplaquetária em pacientes com aterosclerose: deve ser considerado um inibidor da bomba de protões, dado que o uso de aspirina, glucocorticóides e a idade aumentam o risco de hemorragia gastrointestinal.
• Prevenção da osteoporose com cálcio e vitamina D
• Monitorizar a densidade óssea.

Diagnósticos Diferenciais

• AVC: doença que condiciona uma falha no fluxo sanguíneo para o cérebro, resultando em morte celular. Existem 2 tipos: AVC isquémico por insuficiência de fluxo sanguíneo e AVC hemorrágico devido a hemorragia. Os sintomas incluem fraqueza muscular focal, parestesias, perda de visão, disartria e cefaleia. A TAC e a RM cerebrais são utilizadas para o diagnóstico e permitem diferenciar o AVC da ACG.
• Enxaqueca: caracterizada por cefaleia pulsátil recorrente, de intensidade moderada a severa, que afeta habitualmente ½ da cabeça. Os sintomas associados incluem náuseas, vómitos e sensibilidade à luz, som ou cheiro. O diagnóstico é clínico, com base na história clínica e no exame objetivo. Os exames laboratoriais e de imagem são inocentes. A história clínica, o exame objetivo e os marcadores inflamatórios baixos ajudam a diferenciar a enxaqueca da ACG.
• Glaucoma: Aumento da pressão intraocular, com afeção do nervo ótico e que pode levar à perda de visão irreversível. Os sintomas de glaucoma de ângulo fechado incluem visão turva, halos ao redor da luz, dor ocular severa, cefaleia, náuseas e vómitos. O diagnóstico é obtido através de um exame oftalmológico e medição da pressão intraocular, o que permite diferenciar o glaucoma da ACG.
• Arterite de Takayasu: vasculite granulomatosa de grandes vasos, que afeta principalmente a aorta e os seus ramos principais. Os pacientes são frequentemente mulheres jovens ou de meia-idade. Os sinais e sintomas incluem dor ao toque da artéria carótida, claudicação dos membros e pulsos débeis ou ausentes. Marcadores inflamatórios elevados e angio-TAC da aorta podem auxiliar no diagnóstico. O tratamento inclui glucocorticoides e fármacos poupadores de glucocorticoides. A área demográfica, a história clínica e os achados dos exames do paciente permitem diferenciar a arterite de Takayasu da ACG.
• Neuropatia ótica isquémica anterior não arterial: lesão idiopática e isquémica do nervo ótico. Os pacientes apresentam perda de visão súbita, indolor e monocular. A fundoscopia releva edema do disco ótico. A arterite de células gigantes deve ser considerada nestes indivíduos e pode ser descartada com marcadores inflamatórios normais. Não existe um tratamento eficaz conhecido, mas os pacientes são geralmente medicados com aspirina.

Referências

1. Docken, W.P., & Rosenbaum, J.T. (2019). Clinical manifestations of giant cell arteritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 25, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-giant-cell-arteritis
2. Cid, M.C. (2020). Pathogenesis of giant cell arteritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 26, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-giant-cell-arteritis
3. Docken, W.P. (2019). Diagnosis of giant cell arteritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 27, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-giant-cell-arteritis
4. Docken, W.P. (2020). Treatment of giant cell arteritis. In Ramirez Curtis, M. (Ed.), Uptodate. Retrieved October 27, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-giant-cell-arteritis
5. Seetharaman, M., Albertini, J.G., & Paget, S.A. (2020). Giant cell arteritis (temporal arteritis). In Diamond, H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved October 26, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/332483-overview
6. Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S.L., & Jameson, J.L. (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition.). New York: McGraw Hill Education.
7. Al-Mousawi, A.Z., Gurney, S.P., Lorenzi, A.R. et al. (2019). Reviewing the pathophysiology behind the advances in the management of giant cell arteritis. Ophthalmology and Therapy 8, 177-193. Retrieved October 27, 2020 from https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40123-019-0171-0

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