Qual indicador é mais adequado para saber a qualidade de vida da população?

Partindo do pressuposto de que para medir o avanço de uma população não se deve considerar somente os aspectos econômicos, mas também outras características sociais, culturais e políticas que influenciam a qualidade da vida humana, o PNUD (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento) criou o conceito de Desenvolvimento Humano e de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que é a base do Relatório de Desenvolvimento Humano publicado desde 1990, em dezenas de idiomas e em mais de 100 países.

Idealizado pelo economista paquistanês Mahbud ul Haq (1934-1998), com a colaboração do indiano Amartya Sem, ganhador do Prêmio Nobel de Economia de 1998, o IDH pretende oferecer um contraponto a outro indicador muito utilizado para medir o avanço dos países, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita e, ao mesmo tempo, ser uma medida geral, sintética do desenvolvimento humano. Naturalmente, não pode abranger todos os aspectos do desenvolvimento, nem representar um "índice de felicidade" das pessoas, nem muito menos indicar qual é o melhor lugar do mundo para se viver.

Como funciona o IDH

O IDH varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) até 1 (desenvolvimento humano total. Um índice até 0,499 significa um baixo desenvolvimento humano. De 0,5 a 0,799 representa um desenvolvimento médio e, quando ultrapassa 0,8, o desenvolvimento é considerado alto.

O cálculo do IDH leva em conta o PIB per capita, depois de corrigido pelo poder de compra da moeda de cada país, mas também considera dois outros componentes: a educação e a longevidade. A educação é avaliada a partir da taxa de analfabetismo e de matrícula em todos os níveis de ensino. Para aferir a longevidade, utilizam-se os números de expectativa de vida ao nascer.

Convém notar que o item longevidade não mostra somente a quantidade de anos que uma pessoa nascida em determinada localidade, num ano de referência, deve viver. Ele também sintetiza as condições de saúde e de salubridade no mesmo local, já que a expectativa de vida é diretamente proporcional às condições sanitárias e ao número de mortes precoces.

Referência mundial

Aos poucos, o IDH se tornou uma referência mundial e permitiu a criação de um Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) que permite aferir as condições de vida no interior de um mesmo país, de modo a orientar as políticas públicas para o desenvolvimento dos locais mais atrasados. No Brasil, por exemplo, existe um "Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil", elaborado pela seção brasileira do PNUD.

Mas não se pode deixar de dizer que o IDH, amplamente utilizado como principal instrumento de medida em vários países, é visto com reservas por muitos especialistas. Por limitar sua abordagem a apenas três variáveis (educação, longevidade e PIB per capita), o IDH, segundo os estudiosos, sempre resultou somente numa avaliação sintética do desenvolvimento do país.

Além disso, sua utilização indiscriminada fez com que o IDH se transformasse, do ponto de vista da opinião pública, num mero instrumento de classificação dos países e não uma medida de orientação de políticas públicas.

• Para saber mais, acesse Pnud Brasil

PROCESSO PARA AVALIAR A QUALIDADE DOS DADOS E INDICADORES DE SAÚDE

Conteúdo

Critérios, processos, participação de atores envolvidos e estratégias práticas para avaliar a qualidade dos indicadores de saúde.

Objetivo

Analisar estratégias para avaliação de indicadores de saúde de boa qualidade.

AO FIM DESTE CAPÍTULO, O LEITOR SABERÁ DEFINIR:

• como é elaborado e validado um indicador de saúde
• os principais critérios de qualidade de qualidade de um indicador de saúde
• as etapas de avaliação de um indicador de saúde
• qual é a função dos atores a serem envolvidos no processo de avaliação de indicadores.

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4.1 INTRODUÇÃO

No Capítulo 1 foram detalhados os atributos de um bom indicador. Recordando, um indicador deve ser mensurável, factível, válido, oportuno, reprodutível e sustentável, relevante e compreensível. Além disso, é preferível que os indicadores estejam estratificados por indivíduo, espaço e tempo. Neste capítulo são examinadas as estratégias práticas para avaliar a qualidade dos indicadores de saúde. Convém ressaltar que dispor de fontes de dados de boa qualidade ajudar a criar indicadores de boa qualidade. Também deve ser mencionado que, além da qualidade das fontes e dados, o desempenho do indicador deve medir o que se supõe que deva medir.

4.2 DEFINIÇÃO E QUALIFICAÇÃO DO INDICADOR DE SAÚDE A SER AVALIADO

Para poder avaliar um indicador, seu propósito e atributos precisam ser bem definidos. Ter uma definição clara do indicador vai além de conhecer e descrever adequadamente o numerador e o denominador (se assim for construído). Algumas publicações (RIPSA, UNAIDS e a Lista de Referência Global da OMS de 100 Indicadores Essenciais) são referências úteis para esta análise (1-3).

1. o título e a definição do indicador
2. o propósito e a fundamentação (determinar o que será medido)
3. o método de mensuração ou cálculo do indicador
4. as fontes de dados do indicador (instituições responsáveis e sistemas de informação)
5. o método de coleta de dados
6. a frequência de coleta de dados
7. o nível de desagregação dos dados requerido
8. as diretrizes para interpretação e uso do indicador
9. os pontos fortes, limitações e desafios do indicador
10. outras fontes de informação
11. comentários explicativos

Exemplos:

Model of a technical file for defining and characterizing health indicators from the PAHO Strategic Plan (Anexo) e indicadores selecionados da Lista Global de Referência de 100 Indicadores Básicos (Planilha Excel).

4.3 PRINCIPAIS RESPONSÁVEIS PELO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE

A avaliação dos indicadores de saúde deve envolver, se possível, os responsáveis pela produção, análise e interpretação dos dados e informação. Estes responsáveis devem conhecer os processos a serem realizados para monitorar as tendências e os contextos locais, regionais e nacionais. Convém lembrar que a maioria dos dados e informação em saúde é produzida ao nível local por pessoal de saúde local que conhece melhor as características, pontos fortes e as limitações desses dados e a informação derivada. Sempre possível, o pessoal local deve participar da primeira fase do processo. Os geradores, gerenciadores e usuários dos dados devem estimular uma cultura que valorize a informação e incentive a coleta e gerenciamento de dados. As iniciativas de capacitação em andamento sobre coleta, gerenciamento, avaliação e análise de dados são muito importantes para melhorar a capacidade nacional, sobretudo ao nível local.

Como salientado anteriormente, a qualidade dos indicadores depende da qualidade dos dados e de suas fontes. Deve-se incentivar todos os principais atores envolvidos, inclusive os que geram os dados e os administradores dos sistemas de informação, tanto usuários como avaliadores, a conhecer os pontos fortes e fragilidades do sistema. Os sistemas de informação em saúde que não conseguem proporcionar as bases para tomada de decisão em saúde contribuem para o desperdício dos escassos recursos e falta de informação confiável. Um sistema de informação em saúde eficiente gera produtos que têm valor cada vez maior para gerar melhorias na atenção de saúde. A necessidade de dispor de informação em saúde de qualidade de forma contínua é um forte motivo para fortalecer e usar sistemas nacionais de informação em saúde e fazer recomendações sobre as limitações inerentes destes sistemas de informação.

Como o setor de saúde é influenciado por uma ampla variedade de fatores, muitos dos quais não estão vinculados à prestação de serviços de saúde, é importante colaborar com outros setores (como outras agências governamentais, universidades e os centros de pesquisa). Parte dos principais interesses desses setores requer definir, elaborar, analisar e usar indicadores de saúde. Portanto, a colaboração intersetorial melhora e otimiza a qualidade e a relevância dos indicadores de saúde e incentiva a tomada de decisão baseada em evidências em todos os setores.

4.4 ETAPAS PARA AVALIAR A QUALIDADE DOS INDICADORES DE SAÚDE

Alguns autores formularam diretrizes para a avaliação dos dados e indicadores de saúde (3-4). Contudo, existem alguns aspectos fundamentais que podem ser aplicados na avaliação de indicadores de saúde, descritos nas etapas a seguir.

Passo 1. Examinar a integridade dos dados completos e válidos que compõem o indicador

1. O indicador está baseado em dados representativos da população objeto de estudo? Observar atentamente a que população que supostamente deve estar descrita nos dados. Não fazer generalizações indevidas (extrapolações). Atentar para possíveis vieses na seleção por falta de resposta, assim como vieses de demanda e de indicação. Verifique se alguns dos serviços geram mais notificações que outros serviços (por exemplo, serviços públicos em comparação aos particulares, por exemplo).
2. As variáveis usadas para calcular o indicador estão completas e são adequadas e suficientes? Calcular e tabular as características das variáveis usadas para elaborar o indicador. Incluir as proporções de falta de resposta (se possível), respostas inválidas e outras perdas. Detectar problemas de cobertura das variáveis de interesse, levando em conta a baixa representatividade, um possível viés de seleção do indicador e os cálculos baseados em dados não representativos.
3. O indicador está baseado em dados válidos da população destinatária? As variáveis usadas para calcular o indicador foram mensuradas corretamente e segundo um padrão mínimo? Analisar detalhadamente o modo como foram definidas, calculadas e coletadas as variáveis que produziram o indicador. Isso abrange a revisão das definições de caso, competência do pessoal responsável pela coleta de dados e qualidade dos instrumentos usados para coletar os dados (exames diagnósticos, equipamento de mensuração etc.). Estabelecer os problemas de validade das variáveis de interesse e considerar um possível viés de mensuração nos indicadores baseados em cálculos problemáticos.

Do passo 2 a 5 são avaliados os valores observados e esperados para o indicador em diferentes situações, segundo as características do indivíduo, espaço e tempo. Com esta avaliação, serão respondidas as três perguntas a seguir:

1. As discrepâncias observadas resultam de flutuações aleatórias por causa do número pequeno da amostra? Um número insuficiente de observações não permite estimar indicadores com a devida precisão.
2. As discrepâncias observadas resultam de vieses (erros sistemáticos na mensuração do indicador) que comprometem a qualidade do indicador?
3. As discrepâncias observadas podem ser válidas? As discrepâncias entre os valores esperados e observados devem ser examinadas atentamente para não deixar escapar variabilidades verdadeiras atribuíveis a variações locais.

Passo 2. Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de indivíduo

O indicador é consistente com as características do indivíduo? Analisar a consistência considerando do indicador, considerando as variáveis do indivíduo (sexo, idade etc.) provenientes da fonte de dados, por categorias relevantes para o indicador considerado. Observar os valores do indicador segundo essas variáveis e analisar se fazem sentido. Os resultados são consistentes com o que se espera obter para esses subgrupos da população?

Por exemplo, se o indicador for a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, a distribuição observada desse indicador segundo sexo e idade deve, no mínimo, refletir maior risco em certos grupos (por exemplo, indivíduos do sexo masculino com idade mais avançada). A verificação de que a magnitude mais alta destes indicadores é consistente com os grupos esperados de ter maior risco de doença reforça a credibilidade na qualidade do indicador.

Passo 3. Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de espaço

O indicador é consistente no espaço? Realizar uma análise, se possível, da distribuição espacial do indicador (por municípios, estados, área de residência urbana versus rural). A maioria dos indicadores tem um padrão espacial esperado segundo a distribuição conhecida dos principais fatores de risco (por exemplo, pobreza, população jovem ou idosa, áreas mais ou menos urbanizadas). Examinar se o padrão do indicador considerado condiz com o que seria esperado ou relevante para suspeitar da qualidade.

A Tabela 4 apresenta a média de indicadores selecionados para as sub-regiões da Região das Américas. Estes valores podem ser usados como referência para avaliar a consistência dos indicadores nos países. Ao fim deste capítulo há um link para a lista dos indicadores básicos publicados pela OPAS e suas tendências.

Tabela 4. Indicadores selecionados da Região das Américas e sub-regiões

* UAD = último ano disponível
Fonte: OPAS. Indicadores básicos. Situação da Saúde nas Américas 2016.

Passo 4. Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de tempo

O indicador é consistente no tempo? Realizar uma análise, sempre que possível, das tendências do indicador no tempo (anos, meses, semanas, entre outros). Vários indicadores têm um caráter cíclico conhecido, ou seja, apresentam variação cíclica ou tendências históricas esperadas que podem servir como referência para a análise da uniformidade. A maioria dos indicadores também apresenta flutuações lentas nas tendências temporais, com aumento ou declínio discreto sem variação brusca, exceto em situações especiais. Grandes flutuações temporárias dos indicadores no tempo podem indicar:

1. Flutuações reais em situação de epidemia (decorrente de algum evento dramático que alterou o curso do indicador). Um exemplo seria o aumento inusitado de casos de microcefalia associada à epidemia de infecção pelo vírus zika em cidades do nordeste brasileiro.
2. Flutuações aleatórias devido a um número pequeno de casos em lugares com populações pequenas (denominador) ou pequeno número de eventos (por exemplo, doenças pouco frequentes). A soma ou a subtração de poucos casos (numerador) pode representar um aumento ou redução acentuada das taxas. Portanto, é melhor atentar ao número absoluto de casos que às taxas, porque nestas situações as taxas podem induzir falsas interpretações. São situações muito frequentes, mas facilmente detectadas. Basta observar a razão da mudança na taxa com relação ao tamanho da população de referência. Para evitar este fenômeno estatístico, podem ser combinados dados de períodos mais longos (triênios, por exemplo) ou em áreas geográficas maiores (como municípios ou outras entidades semelhantes vizinhas, por exemplo). Estes ajustes conferem aos indicadores a estabilidade necessária para que sejam significativos.
3. Flutuações devido a erro (não aleatória). Erros sistemáticos na medida do denominador ou numerador em determinado ponto no tempo geram variações importantes nos indicadores analisados. São exemplos comuns deste fenômeno a mudança na definição de casos pela incorporação de novas técnicas de diagnóstico nos sistemas de vigilância, a subcontagem ou sobrecontagem de casos a partir de determinado ponto no tempo e problemas com os métodos usados para estimar o tamanho da população entre dois censos (denominadores). Como mencionado anteriormente, comunicação e parceria com quem participou da produção dos dados usados no indicador ajuda a esclarecer a situação ou permite corrigir retrospectivamente o fenômeno observado.

Passo 5. Examinar a plausibilidade da magnitude do indicador estimado segundo outras fontes de dados

Comparar a magnitude obtida para o indicador com as informações existentes e as evidências obtidas de outras fontes de dados. O resultado da mensuração do indicador é plausível considerando o que se sabe a respeito? A magnitude é plausível considerando as estimativas feitas com outros métodos (métodos indiretos, pesquisas ou outras fontes de dados)? A magnitude é plausível considerando o contexto atual da população em que foi estimado o indicador? A magnitude é plausível considerando os fatores de risco presentes nesta população? E considerando os valores para o mesmo indicador estimados em outros países, estados ou municípios em condições melhores ou piores?

Por exemplo, a observação de baixa razão de mortalidade materna em países com atendimento precário de saúde da mulher na gravidez, parto e puerpério e qualidade limitada dos sistemas de vigilância nacionais limitados levantam dúvidas sobre a qualidade do indicador. A comparação deste indicador com o de outros países com um nível de atenção de saúde mais alto ajuda a esclarecer a disparidade percebida.

4.5. AVALIAÇÃO DOS DADOS DE MORTALIDADE

Um dos trabalhos mais recentes é o de AbouZahr et al. (4), que propõe 10 passos para avaliar os dados de mortalidade, a saber:

1. Preparar tabulações básicas dos óbitos por idade, sexo, grupo étnico e causas de morte.
2. Revisar as taxas brutas de mortalidade.
3. Revisar as taxas de mortalidade específicas por idade e sexo.
4. Revisar a distribuição dos óbitos por idade.
5. Revisar as taxas de mortalidade infantil.
6. Revisar a distribuição das principais causas de morte.
7. Revisar o padrão por idade das principais causas de morte.
8. Revisar as principais causas de morte.
9. Revisar a razão de óbitos por doenças não transmissíveis em relação a doenças transmissíveis.
10. Revisar os óbitos por causas mal definidas.

LINKS DE INTERESSE

• Organização Pan-Americana da Saúde. Indicadores básicos. Situação de Saúde nas Américas 2016. (em espanhol)
• Organização Pan-Americana da Saúde. Plataforma de Informaciones de Salud en las Américas (serie temporal de los indicadores básicos, otros indicadores e informaciones de salud) (em espanhol)

REFERÊNCIAS

1. Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). Indicadores básicos para a saúde no Brasil. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf

2. Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS). Indicator Standards: operational guidelines for selecting indicators for the HIV response. Disponível em inglês em: http://www.unaids.org/sites/default/files/sub_landing/files/4_3_MERG_Indicator_Standards.pdf

3. Organização Mundial da Saúde (OMS). Global Reference List of 100 Core Health Indicators, 2014. Disponível em inglês em: https://www.who.int/healthinfo/indicators/2015/en/ [consultado em março de 2017].

4. AbouZahr, C. et al. Mortality statistics: a tool to enhance understanding and improve quality. Pacific Health Dialog. 2012;18(1):247-70. Disponível em inglês em: http://www.getinthepicture.org/sites/default/files/resources/Mortality%20statistics%20a%20tool%20to%20improve%20understanding%20and%20quality.pdf [consultado em março de 2017]

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