Quais as diferenças entre as IAPs e o INPS?

Breve história das políticasde saúde deste século no Brasil

Laerte A. Peres*

No início deste século, apesar da alta mortalidade, não existiam hospitais públicos, apenas entidades filantrópicas, mantidas por contribuições e auxílios governamentais. Para as pessoas com melhores condições financeiras existia a assistência médica familiar (IYDA,1993). O hospital que havia até então contava apenas com trabalho voluntário, sendo um dep�sito de doentes que eram isolados da sociedade com o objetivo de n�o "contagiá-la" (SCLIAR,1987).

Nas primeiras décadas do século, houve um grande crescimento econômico no Brasil, no entanto foi um período de crise sócio-econômica e sanitária, porque a febre amarela, entre outras epidemias, ameaçavam a economia agroexportadora brasileira, prejudicando principalmente a exportação de café, pois os navios estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que também reduzia a imigração de mão-de-obra. Para reverter a situação, o governo criou medidas que garantissem a saúde da população trabalhadora através de campanhas sanitárias de caráter autoritário (SCLIAR,1987).

O governo central, preocupado com a insatisfação do operariado urbano, iniciou a regulamentação do trabalho, a partir da década de 10, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs), considerada a semente do sistema previdenciário atual (SILVA,1996). É a primeira vez que o Estado interfere para criar um mecanismo destinado a garantir ao trabalhador algum tipo de assistência. Todavia, o direito às CAPs é desigual, pois elas são organizadas somente nas empresas que estão ligadas à exportação e ao comércio (ferroviárias, marítimas e bancárias), atividades que na época eram fundamentais para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil (LUZ,1991).

Somente na década de 20 é que se dá a primeira medida concreta, em nível nacional, para a criação do sistema de saúde pública. A Diretoria Geral de Saúde Pública é organizada pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz, que resolve o problema sanitário, implementando, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde. Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitárias' (inspirado no modelo americano, mas importado de Cuba), destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais (LUZ,1991).

As campanhas de saúde pública eram organizadas de tal forma que assemelhavam-se a campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenças contagiosas e obrigando, pela força, o emprego de práticas sanitaristas. Esta situação levou à "Revolta da Vacina", no Rio de Janeiro, quando a população revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra a varíola (SCLIAR, 1987).

A partir de 30, o Estado recebe fortes pressões por parte de intelectuais e militares para a criação de novos serviços na área de Saúde Pública, culminando em 1931 com a criação do Ministério de Educação e Saúde. Nesta fase a Saúde Pública definiu seu papel, e os burocratas e as classes que apoiavam a Revolução Constitucionalista, obtiveram grandes privilégios políticos (IYDA, 1993).

Considerados o marco da medicina previdenciária no Brasil, é criado em 1930 os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), os quais, diferentemente das antigas Caixas, são organizados por categorias profissionais, não mais por empresas (SILVA,1996). A mudança que ocorreu não foi somente nas siglas, mas também na forma de administração. Enquanto a CAP era formada por um colegiado de empregados e empregadores, a direção dos IAPs cabia a um representante do Estado, sendo assessorado por um colegiado sem poder deliberativo, o qual ainda era escolhido pelos sindicatos reconhecidos pelo governo (COHN & ELIAS, 1996)

Os recursos dos IAPs eram arrecadados através do desconto salarial compulsório, para criar um fundo que, investido, gerava a massa de recursos necessários para pagar as aposentadorias e pensões, sendo administrado por representantes dos trabalhadores. Portanto, os IAPs eram financiados pela contribuição do trabalhador, das empresas e, teoricamente, também pelo Estado (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

De acordo com LUZ (1991, p.203) :
"Desde o início, a implantação dos programas e serviços de auxílio à saúde foi impregnada de práticas clientelistas, típicas do regime populista que caracterizou a Era Vargas. Tais práticas se ancoraram também nos sindicatos de trabalhadores, nos quais ajudaram a criar normas administrativas e políticas de pessoal adequadas a estratégias de cooptação das elites sindicais 'simpatizantes' e de exclusão das discordantes, alçando aquelas à direção das instituições e à gestão dos programas governamentais".

Em 1937 Getúlio Vargas decreta "Estado de Sítio", fecha o Congresso e cancela as eleições presidenciais, instala-se o Estado Novo que dura até 1945. Nesse período, cria-se o Ministério do Trabalho e a legislação trabalhista imposta por Vargas (inspirada na "Carta del lavoro" italiana) tem caráter corporativista, próxima do fascismo (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

O Estado adotou o regime de capitalização para evitar sua desvalorização; investe nas empresas estatais e em empreendimentos econômicos para a industrialização, como a Petrobrás e a Companhia Siderúrgica Nacional (COHN & ELIAS, 1996).

A ação do Estado no setor da saúde se divide claramente em dois ramos: de um lado a saúde pública, de caráter preventivo e conduzida através de campanhas; de outro, a assistência médica, de caráter curativo, conduzida através da ação da previdência social (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

O SESP (Serviço Estadual de Saúde Pública) organiza grandes campanhas no interior do país, voltadas principalmente para as regiões norte e nordeste, como educação sanitária, saneamento e assistência médica às populações carentes para evitar a disseminação das endemias rurais como a febre amarela, malária, mal de Chagas e esquistossomose (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

Percebe-se que a saúde pública caracterizou-se, neste período, pelo centralismo, verticalismo e autoritarismo corporativo, enquanto que as instituições de previdência social tinham no clientelismo, populismo e paternalismo uma fórmula que deixou seus resquícios na nossa estrutura social atual (LUZ,1991).

O período de 1945 a 1964 caracteriza-se pela crise do regime populista e pela tentativa de implantação de um projeto de desenvolvimento econômico industrial. As condições de saúde da maioria da população piorava; surgiram propostas por parte do movimento social, no início dos anos 60, reivindicando reformas de base imediatas (entre elas uma reforma sanitária), mas a reação política do setor conservador levou ao golpe militar de 1964 (LUZ,1991).

Após o término da II Guerra Mundial, Getúlio Vargas é derrubado; é promulgada a constituição de 1945 e o General Dutra assume a presidência, mas Vargas é reeleito em 1950. A influência americana na área da saúde, refletiu-se na construção de um modelo semelhante aos padrões americanos, no qual a construção de grandes hospitais e equipamentos, concentra o atendimento médico de toda uma região, colocando em segundo plano a rede de postos de saúde, consultórios e ambulatórios, cujos custos são bem menores. Havia uma tendência de construção de hospitais cada vez maiores em quantidade e extenção (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

Alguns IAPs tinham muito dinheiro e começaram a construir seus próprios hospitais, mas algumas empresas não estavam satisfeitas com o atendimento médico oferecido. Foi a partir desta situação que surgiu a medicina de grupo (convênios), ou seja, empresas particulares cuja finalidade era prestar serviços médicos aos funcionários das empresas que os contratavam (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

O período do Estado Militar e o "milagre brasileiro" (1967 - 1973) caracterizaram-se pelo desenvolvimento econômico acelerado, desordenado, com baixos salários, mas que favoreceu os trabalhadores especializados, os técnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da economia. A centralização e concentração do poder institucional "aliou campanhismo e curativismo numa estratégia de medicalização social sem precedentes na história do país" (LUZ, 1991)

O arroxo salarial, o êxodo rural, a miséria, o número de acidentes de trabalho, a mortalidade infantil, a incidência dos casos de hanseníase, varíola e poliomielite cresceram muito no período militar. A ditadura deteriorou as condições de saúde da população, tanto pelo aumento da miséria nas cidades, quanto pela mudança de ênfase dos investimentos em saúde. (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

Em 1966 o governo unifica todos os IAPs num sistema único, o INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), passando a concentrar todas as contribuições previdenciárias, incluindo a dos trabalhadores do comércio, da indústria e dos serviços. Ele vai gerir todas as aposentadorias, pensões e assistência médica dos trabalhadores do país. Com esta unificação a arrecadação da previdência aumenta tanto que passa a ser quase igual à do orçamento nacional, mas seu perfil é assistencialista e não tem nenhum controle das classes assalariadas (COHN & ELIAS, 1996).

Em 1968 o governo anuncia linhas de financiamento a fundo perdido para a construção de hospitais particulares para aumentar o número de leitos e atender os trabalhadores inscritos na Previdência Social. Neste mesmo período o governo aumentou o atendimento para trabalhadores rurais através do FUNRURAL (fundo dos trabalhadores rurais), mas que poucos anos mais tarde seria extinto, permanecendo apenas a sigla (COHN & ELIAS, 1996).

Na década de 70, a Previdência Social teve sua maior expansão em número de leitos disponíveis, em cobertura e no volume de recursos arrecadados e também o maior orçamento da história, utilizado sem controle pelo governo militar, financiando hospitais particulares, obras faraônicas e permitindo fraudes, porque não havia fiscalização dos serviços médicos executados pela rede privada. Em contrapartida, os diversos serviços de Saúde Pública são obrigados a fechar ou a trabalhar com um mínimo de recurso (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

Em 1977, num movimento burocrático de unificação da Previdência (INPS), da administração financeira (IAPAS) e da assistência médica (INAMPS) em um único órgão, o governo revela sua crise no setor da saúde. A criação de todos esses órgãos dificultou ainda mais o controle do orçamento da Previdência, favorecendo o desvio de verbas e a corrupção, já que era praticamente inexistente a fiscalização (BRAGA, 1981).

Declarações de autoridades ligadas à Previdência dão a entender que o sistema previdenciário está tecnicamente falido. O IAPAS não dispõe mais dos recursos necessários para manter a assistência médica através do INAMPS, nem aposentadorias e pensões através do INPS. Foram tomadas medidas no sentido de diminuir os gastos e benefícios, aumentando-se a contribuição (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

A construção ou reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social e o enfoque à medicina curativa fez com que multiplicassem, por todo o país, as faculdades particulares de medicina. O ensino médico passou a ser desvinculado da realidade sanitária da população, voltado para a especialização e a sofisticação tecnológica e dependente das indústrias farmacêuticas e de equipamentos médico-hospitalares. Quando o INPS foi criado, em 1966, o governo liberou verba a fundo perdido para empresas privadas construírem hospitais, depois o INPS enviou seus segurados para estes hospitais, isto é, a Previdência financiou e sustentou estes hospitais por 20 anos. Posteriormente estes proprietários consideraram-se capitalizados e se descredenciaram do INPS. O dinheiro da previdência não era mais suficiente para cobrir os gastos com assistência médica e o número de leitos diminuiu, portanto, um dos motivos da falência da Previdência foram os custos crescentes, determinados pela privatização da rede (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

No final da década de 70 e início de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitação, questionando a saúde e as políticas de saúde no Brasil. Acadêmicos, cientistas e "tecnocratas progressistas" debatiam em seminários e congressos as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida da população. A discussão tomou força com os movimentos populares (associação de moradores, de mulheres, sindicatos, igreja e partidos políticos), que passaram a exigir soluções para os problemas da saúde criados pelo regime autoritário (LUZ, 1991).

Na década de 80 surgiram vários projetos que pretendiam estender a cobertura dos serviços de saúde para toda a população, com ênfase na saúde pública. Em todos eles havia uma idéia de integração da Saúde Pública com a assistência médica individual e por isso foram combatidos pelos grupos médicos privados e pela própria burocracia do INAMPS, porque esses últimos anos foram também de crescimento para as indústrias médicas, da medicina de grupo e o seu interesse não era o de um sistema público de saúde que funcionasse e sim o de uma assistência médica privatizada onde ela pudesse agir sem maiores escrúpulos (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

A partir de 1983, a sociedade civil organizada reivindicou, junto com um Congresso firme e atuante, novas políticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive direito à saúde, visto também como dever do Estado. "Pela primeira vez na história do país, a saúde era vista socialmente como um direito universal e dever do Estado, isto é, como dimensão social da cidadania." (LUZ, 1991)

Os profissionais da área da saúde reivindicam uma transferência efetiva de responsabilidade, com poder de decisão, para estados, municípios e distritos, contrariando a tendência centralizadora, historicamente dominante desde o início do século.

Com essa nova visão e percepção sociais da descentralização institucional em saúde, tem-se a possibilidade de superar a concepção puramente geopolítica do processo e a tendência a limitar a descentralização aos aspectos meramente executivos da política institucional. Para evitar esses limites, o projeto de reforma sanitária propunha, em 1986, a criação de "conselhos municipais" e "interinstitucionais" de gestão dos serviços de atenção médica. Esses conselhos supunham participação popular, através de representantes da "comunidade organizada", no planejamento, gestão e avaliação dos serviços de saúde. (LUZ,1991)

O SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), aprovado em 1987, foi o antecessor dos SUS (Sistema Único de Saúde). O SUDS surgiu sob a forma de convênios do INAMPS com as Secretarias Estaduais de Saúde. Entretanto estes convênios passaram a ser um forte instrumento político, pelo qual o governo começa a reagir ao assinar o convênio com determinados municípios pelos mais variados motivos políticos (COHN & ELIAS, 1996).

As conferências nacionais de saúde existem por lei desde 1941, mas foi somente em 1986 que os trabalhadores da saúde e os representantes dos movimentos populares puderam participar. Após a VIII Conferência Nacional da Saúde é que ocorreu a aprovação da Reforma Sanitária, depois de recursos, abaixo-assinados etc., e a instituição do SUS (Sistema Único de Saúde) na Constituição de 1988 (Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 1992).

A Carta Magna de 1988 garante a saúde como direito de todos e um dever do Estado, tendo os usuários acesso igualitário e universal às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. As instituições privadas têm sua participação de forma a complementar os serviços do SUS. Seus princípios básicos são a descentralização, com delegação de poderes para os níveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral com maior enfoque a atividades preventivas (COHN & ELIAS, 1996).

Uma das etapas para a implementação do SUS no Brasil é a municipalização da saúde, ou seja, que o município se responsabilize em administrar o dinheiro arrecadado e promova ações em saúde. Entretanto, existe especialmente três grandes obstáculos para que este processo não ocorra: o primeiro é a questão financeira, pois os gastos com saúde no Brasil são incompatíveis com a real necessidade, além de variar muito a destinação das verbas em períodos de crise. O segundo relaciona-se com a capitalização da saúde, onde há grande expansão dos seguros saúde privados, podendo "desfigurar os serviços públicos e expandir a mercantilização da saúde". O terceiro obstáculo para implementação da municipalização da saúde diz respeito a ambigüidade dos textos legais, quando não se deixa claro, em certos momentos das Normas Operacionais Básicas, quais são os compromissos e responsabilidades destas instituições privadas para com a população (PAIM, 1992).

Enquanto estes obstáculos não forem resolvidos, o modelo médico-assistencial continuará predominando sobre o país. Eles "conspiram contra os princípios da universalidade, eqüidade e integralidade na atenção à saúde consagrados na Constituição" (PAIM, 1992, p.40). Uma das formas para reverter o quadro é a participação popular nos conselhos de saúde que existe no bairro, no município e no estado.

As tentativas de implantar o SUS, como ele realmente é, ao invés de partir do governo federal (que possui os recursos necessários), está partindo (com grandes dificuldades) de alguns governos municipais .

Devido às pressões sociais, os políticos do pós-regime militar criaram uma ferramenta para garantir a seguridade social. Segundo OLIVEIRA JR. (1998), a arrecadação para a seguridade social aumentou de 6% do valor do PIB de 1988 para 11% no ano de 1996. No entanto, estas contribuições também tem sido destinadas para outros Ministérios, chegando representar 3% do PIB no governo Collor.

Para OLIVEIRA JR. (1998), o SUS, apesar de ser legalmente democrático, já nasceu com descrédito da população, sendo considerado pelos formadores de opinião como o sucessor do fraudulento INAMPS. No entanto, o que iria realmente impedi-lo de funcionar seria a Norma Operacional Básica de 1991 (NOB 01/91), editada pelo presidente do INAMPS, que restringe a lei de criação do SUS, prevendo que os fundos deveriam ser passados automaticamente para os municípios, segundo os critérios populacionais, o perfil epidemiológico e demográfico, a complexidade da rede de serviços etc. A NOB 01/91 fazia com que os municípios recebessem pela produção de serviços, prática que ainda hoje ocorre no Brasil.

Felizmente, outras Normas Operacionais Básicas foram editadas e o processo de descentralização começou a tomar vulto, além de aumentar significativamente a participação popular nos Conselhos de Saúde. A outra NOB, editada em 1993, fez com que 3% dos municípios assumissem a gestão semi-plena de descentralização; porém este percentual de municípios representava 18% do total da população e consumia 24% dos recursos destinados à saúde, isto porque eram municípios grandes, com serviços de alta complexidade e custo (OLIVEIRA JR., 1998).

Para que as barreiras da descentralização fossem superadas, a NOB 01/96 surge para mudar as formas de repasse das verbas, além de incentivar novos modelos de atendimento à saúde, a melhoria de qualidade e a mensuração das ações desenvolvidas, o que substitui a avaliação quantitativa arcaica de procedimentos de saúde. Ela cria a gestão plena, onde os municípios assumem, além da assistência, ações da Vigilância Sanitária e Epidemiológica (OLIVEIRA JR., 1998).

Um problema que ainda precisa ser vencido é a definição prática que cada esfera tem. A real função da União não é tutelar as verbas, mas sim avaliar os resultados das ações de saúde e sua qualidade. Nos municípios de gestão semi-plena sua função é atuar como gestores da assistência à saúde e não como meros prestadores de serviços. Contudo, OLIVEIRA JR. (1998) considera que, apesar dos problemas, as mudanças começaram a ocorrer no SUS em 1993, sendo normal este período de adaptação a mudanças.

Assim, podemos perceber que o Brasil sempre teve problemas políticos, e a máquina estatal utilizada para benefícios particulares, facilitando corrupções e impunidades. Apesar disso, houve grande melhoria na área de saúde, como por exemplo o atendimento universal e integral, o aumento da eficácia no atendimento às questões epidemiológicas e sanitárias, o apoio democrático dos Conselhos, entre outras. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRAGA, José Carlos de Souza & PAULA, Sérgio Góes de. Saúde e previdência - estudos de política social. São Paulo, CEBES- HUCITEC, 1981.

2. COHN, Amélia & ELIAS, Paulo Eduardo. Saúde no Brasil: políticas e organizações de serviços. São Paulo, Cortez Editora, 1996.

3. IYDA, Massako. Cem anos de saúde pública: a cidadania negada. São Paulo, Editora da UNESP, 1994.

4. LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de "transição democrática" - anos 80. PHYSIS - Revista de Saúde Coletiva, São Paulo, v.1, n.1. 1991.

5. OLIVEIRA JR, Mozart. O financiamento da área social e do SUS no Brasil. In: Planejamento e Gestão em Saúde. Cadernos de Saúde, Vol 1, Belo Horizonte, COOPMED, 1998.

6. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. História das Políticas de Saúde no Brasil. Centro de Formação dos Trabalhadores de Saúde. Roteiro e direção: Renato Tapajós. Tapiri Vídeo produções. 1992.

7. SCLIAR, Moacyr. Do mágico ao social: a trajetória da Saúde Pública, Porto Alegre, L&PM Editores, 1987.

8. SILVA, Kleber Pinto. A Cidade, Uma Região, O Sistema de Saúde: para uma história da saúde e da urbanização em Campinas - SP. Campinas: Área de Publicações CMU/UNICAMP, 1996. (Coleção Campiniana).

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