Quando uma pessoa é picada por uma cobra é fundamental procurar ajuda médica imediata Isso se deve ao fato de que algumas espécies produzem venenos?

O veneno da maioria das víboras de fossetas nos Estados Unidos causa efeitos locais, bem como efeitos sistêmicos como coagulopatia. Os resultados são

• Lesão tecidual local, resultando em edema e equimose

• Lesão endotelial vascular

• Hemólise

• Síndrome semelhante à coagulação intravascular disseminada (CIVD) (desfibrinação)

• Anomalias cardíacas, pulmonares, renais e neurológicas

O veneno altera a permeabilidade da membrana capilar, causando extravasamento de eletrólitos, albumina e eritrócitos através das paredes dos vasos na região envenenada. Este processo pode ocorrer em pulmões, miocárdio, rins, peritônio e raramente no sistema nervoso central. Síndromes clínicas comuns secundárias ao grave envenenamento por víboras de fossetas incluem:

• Edema: inicialmente ocorre edema, hipoalbuminemia e hemoconcentração.

• Hipovolemia: depois, sangue e líquidos introduzem-se na microcirculação, causando hipotensão, acidemia láctica, choque e, em casos graves, insuficiência de múltiplos órgãos. O volume efetivo de sangue circulante diminui, contribuindo para insuficiências cardíaca e renal.

• Sangramento: trombocitopenia clinicamente significativa (contagem de plaquetas < 20.000/mcL) é comum em mordidas de cascavéis e pode ocorrer isoladamente ou com outras coagulopatias. O veneno que induz a formação do coágulo intravascular pode desencadear síndrome de desfibrinação, resultando em sangramento.

• Insuficiência renal: A insuficiência renal resulta de grave hipotensão, hemólise, rabdomiólise, efeitos nefrotóxicos do veneno ou de síndrome semelhante à coagulação intravascular disseminada (CIVD). Em casos graves de picadas por cascavel, há proteinúria, hemoglobinúria e mioglobinúria.

O veneno da maioria das víboras de fossetas nos Estados Unidos produz muito poucas alterações na condução neuromuscular, exceto em venenos de cascavel de Mojave e da cascavel-diamente-oriental, que causam graves deficiências neurológicas.

O veneno da cobra coral contém primariamente componentes de neurotoxinas, que causam bloqueio neuromuscular pré-sináptico, resultando potencialmente em paralisia respiratória. A falta de significativa atividade proteolítica enzimática é o motivo da pobreza de sinais e sintomas no local da picada.

Sinais e sintomas das picadas de cobra

Uma picada de cobra, independentemente de ser venenosa ou não, causa, geralmente, terror, frequentemente com manifestações autonômicas (p. ex., náuseas, vômitos, taquicardia, diarreia, diaforese) que, às vezes, são difíceis de distinguir das manifestações sistêmicas do envenenamento.

Picadas de cobra não venenosas produzem somente sinais e sintomas locais, usualmente dor e 2 a 4 fileiras de escoriações da mandíbula superior da cobra no local da picada.

Os pacientes frequentemente não conseguem recordar os detalhes da aparência da cobra. Crotalídeos e cobras não venenosas podem ser diferenciados por algumas características físicas (ver figura Identificação das víboras de poço Identificação das víboras de poço

Identificação das víboras de poço

As víboras de fossetas têm as seguintes características que ajudam a diferenciá-las das cobras não venenosas:

• Cabeça em forma de seta (triangular)

• Pupilas elípticas

• Depressões sensoriais ao calor entre olhos e nariz (fossetas loreal)

• Presas retráteis

• Uma simples fileira de lâminas subcaudais estendendo-se da lâmina anal até a região inferior da cauda.

Cobras corais nos EUA têm pupilas redondas e focinho negro, mas faltam depressões faciais. Elas têm cabeça rombuda ou em forma de charuto e faixas alternadas de vermelho, amarelo (creme) e negro, frequentemente causando confusão com a cobra-falsa-coral não venenosa escarlate, que tem faixas alternadas de vermelho, negro e amarelo. A característica que diferencia a cobra coral é que os anéis vermelhos só são adjacentes aos anéis amarelos, não aos anéis pretos (vermelho com amarelo perto, fique esperto; vermelho com preto ligado, pode ficar sossegado”). As cobras corais têm presas curtas, fixas e injetam veneno através de sucessivos movimentos mastigatórios.

As marcas de presas são sugestivas, mas não conclusivas; cascavéis podem deixar marcas simples ou duplas das presas ou outras marcas de dentes, ao passo que picadas de cobras não venenosas geralmente mostram múltiplas marcas superficiais de dentes. Contudo, o número de marcas de dentes e locais de picada pode variar, pois as cobras dão bote e picam muitas vezes.

A picada seca da víbora de fossetas é diagnosticada quando não aparecem sinais ou sintomas de envenenamento até 8 h após a picada.

A gravidade do envenenamento depende de:

• Tamanho e espécies da cobra (cascavéis > bocas-de-algodão > serpente-mocassim-cabeça-de-cobre)

• Quantidade de veneno injetada por picada (não pode ser determinada pela história)

• Número de picadas

• Localização e profundidade da picada (p. ex., envenenamento em picadas em cabeça e tronco tendem ser mais graves que nas extremidades)

• Idade, tamanho e saúde da vítima

• Tempo decorrido antes do tratamento

• Suscetibilidade da vítima (resposta) ao veneno

A gravidade do envenenamento é classificada como mínima, moderada ou grave, com base no nos achados locais, sinais e sintomas sistêmicos, provas de coagulação e achados laboratoriais (ver tabela ). A graduação deve ser determinada pelos sintomas, sinais ou achados laboratoriais mais graves.

O envenenamento pode progredir rapidamente de mínimo a grave e precisa ser continuamente reavaliado.

O tratamento de uma picada de cobra começa imediatamente antes de o paciente ser removido para um hospital.

No campo, os pacientes devem se mover ou ser movidos para longe do bote da cobra. Eles devem evitar exercícios e ser tranquilizados, manter-se aquecidos e rapidamente ser transportados para a instalação médica mais próxima possível. Após a picada em uma extremidade, esta deverá ser frouxamente imobilizada em posição funcional próxima ao nível do coração e todos os anéis, relógios e roupas apertadas devem ser removidos. A imobilização sob pressão para retardar a absorção sistêmica do veneno (p. ex., envolver com atadura de crepe ao redor do membro) pode ser apropriada para picadas de cobra coral, mas não é recomendável nos EUA, pois a maioria das picadas decorre de cobras de fossetas; a imobilização com pressão pode causar insuficiência arterial e necrose.

Os primeiros socorristas devem atentar para vias respíratórias e respiração, administrar oxigênio e estabelecer o acesso IV em um membro não acometida, enquanto transportam a vítima o mais rápido possível para o atendimento médico mais próximo. Todas as outras intervenções não hospitalares (p. ex., torniquetes, preparações tópicas, qualquer forma de sucção com ou sem incisão, crioterapia, choque elétrico) não provaram seu beneficio, podendo ser danosas e retardar o tratamento apropriado. Todavia, torniquetes que já foram colocados, a não ser que esteja causando isquemia do membro, deve permanecer colocado até que o paciente seja transportado ao hospital e o envenenamento controlado ou que seja instituído tratamento definitivo.

Avaliação serial e testes começam no departamento de emergência. Marcar as margens do edema local com um marcador indelével a cada 15 a 30 minutos pode ajudar os médicos a avaliar a progressão da difusão local do veneno. A circunferência do membro atingido também deve ser medida na chegada e em intervalos regulares até a evolução local diminuir. Todas as mordidas de crotalídeos requerem

• Um hemograma completo basal (incluindo plaquetas)

• Perfil de coagulação (p. ex., tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, fibrinogênio)

• Mensuração dos produtos da degradação do fibrinogênio e fibrina séricos

• Exame de urina

• Mensuração de eletrólitos séricos, nitrogênio ureico do sangue e creatinina

A duração da observação para todas as vítimas de picada de cobra de fossetas deve de pelo menos 8h. Pacientes sem evidência de envenenamento após 8 h devem ser enviados para casa após cuidado adequado do ferimento Medidas adjuvantes

Cuidado de suporte pode incluir auxílio respiratório, benzodiazepínicos para ansiedade e sedação, opioides para dor, reposição de líquidos e vasopressores para choque. Transfusões podem ser necessárias (p. ex., plasma fresco resfriado, concentrado de eritrócitos, plaquetas, crioprecipitados), mas não devem ser realizadas antes do paciente receber quantidades adequadas de antiveneno neutralizante porque a maioria das coagulopatias melhora com quantidades suficientes de soro antiofídico neutralizante. Anafilaxia suspeitada (p. ex., com início imediato de sintomas sistêmicos) é tratada com medidas padrão, incluindo adrenalina. A traqueostomia Traqueostomia Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia... leia mais é necessária por excessiva salivação, espasmo laringiano e trismo.

Juntamente com vigorosos cuidados de suporte, o soro antiofídico é o tratamento primordial para pacientes com envenenamento.

Para envenenamento por víboras de buraco, a base do tratamento nos EUA consiste no soro antiofídico Crotalidae FAb imunitário polivalente derivado de ovinos (fragmentos FAb purificados de imunoglobulina G IgG] coletados do veneno de víbora de fossetas imunizado de ovelha). A eficácia desse soro antiofídico depende de tempo e dose; ele é mais eficaz para a prevenção de lesão tecidual induzida pelo veneno quando administrado precocemente. Ele é menos eficaz se administrado tardiamente, mas pode reverter coagulopatias, sendo efetivo mesmo quando iniciado 24 h após o envenenamento. Crotalidae FAb imunitário polivalente é muito seguro, apesar de causar reações agudas (cutâneas ou anafiláticas) e reações de hipersensibilidade retardada (doença do soro). A doença do soro se desenvolve em mais de 16% dos pacientes, 1 a 3 semanas após a administração dos produtos FAb.

Administrar uma dose de ataque de 4 a 12 frascos de Crotalidae FAb imunitário polivalente reconstituída diluída em 250 mL de soro fisiológico, lentamente, a 20 a 50 mL/h, pelos primeiros 10 minutos; então, se não houver reações adversas, o restante é infundido ao longo das próximas horas. A mesma dose pode ser repetida 2 vezes, se necessário, para controle inicial dos sintomas, reverter coagulopatia ou corrigir parâmetros fisiológicos. Em crianças, a dose não é diminuída (p. ex., baseada em peso ou altura). Medir a circunferência da extremidade acometida em 3 pontos próximos à picada e a borda da extensão do edema a cada 15 a 30 minutos pode auxiliar na decisão acerca da necessidade de doses adicionais. Quando o controle for obtido, 2 doses de frascos pequenos, em 250 mL de soro fisiológico, são administradas em 6, 12 e 18 h, a fim de prevenir a recorrência do edema do membro e outros efeitos do veneno.

Crotalidae imune F(ab')2 (equino) é um soro antiofídico derivado de cavalo recém-disponibilizado que consiste em fragmentos Fab2 imunes reconstituídos de Crotalidae e é utilizado para tratar picadas de cobra-cascavel na América do Norte em adultos e crianças. A dose inicial recomendada é 10 frascos diluídos em 250 mL de soro fisiológico normal e infundidos em 25 a 50 mL/hora durante os primeiros 10 minutos, observando quaisquer evidências de reações alérgicas. Se nenhuma reação ocorrer, a infusão pode prosseguir na velocidade de 250 mL/hora até a conclusão. Pode-se repetir essa dose inicial a cada hora, se necessário, para interromper a progressão dos sintomas. Pode-se tratar os sintomas tardios ou recidivantes com 4 frascos adicionais.

A espécie da víbora de fosseta pode afetar a dose. O envenenamento por boca-de-algodão e cascavel pode requerer doses menores de soro antiofídico. Mas o soro antiofídico não deve deixar de ser administrado com base na espécie da cobra e deve ser administrado de acordo com a gradação do envenenamento, independentemente da espécie. As crianças, os idosos e os pacientes com doenças de base (p. ex., diabete mellitus, doença coronariana) devem receber atenção especial dado que podem ser mais sensíveis ao efeitos do veneno.

No envenenamento por cobra coral, o soro antiofídico de cobra coral polivalente derivado de equino é administrado na dose de 5 frascos pequenos, em suspeitas de envenenamento, e mais 10 a 15 frascos, se houver desenvolvimento de sintomas. A dose é similar em adultos e crianças. Essa recomendação posológica pode ser reduzida nos períodos de escassez nacional de soro antiofídico.

Deve-se considerar as precauções antes do tratamento com soro antiofídico para pacientes com hipersensibilidade conhecida ao soro antiofídico ou ao soro equino ou ovino e para aqueles com história de asma ou múltiplas alergias. Nesses pacientes, se o envenenamento for considerado potencialmente fatal para o membro ou a vida, deve-se administrar bloqueadores de H1 e H2 antes do soro antiofídico em uma unidade de saúde equipada para tratar a anafilaxia Anafilaxia Anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal mediada por IgE que ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Os sintomas... leia mais . Reações anafilactoides precoces ao soro antiofídico costumam ser observadas e, geralmente, resultam de infusão muito rápida; o tratamento consiste na descontinuação temporária da infusão e administração de adrenalina, bloqueadores H1 e H2 e líquidos IV dependendo da gravidade. Usualmente, o soro antiofídico pode ser retomado após diluição adicional e infusão em ritmo lento.

A doença do soro Sinais e sintomas pode se desenvolver, manifestando-se de 7 a 21 dias após o tratamento, causando sintomas como febre, exantema, mal-estar, urticária, artralgia e linfadenopatia. O tratamento é feito com bloqueador H1 e pulso de corticoide oral.

Os pacientes devem receber profilaxia antitetânica (toxoide e, às vezes, imunoglobulina), como indicado pela sua história (ver tabela ). Picadas de cobra raramente se infectam e antibióticos são indicados somente se houver evidência de infecção. Se necessário, as opções incluem 1ª geração de cefalosporinas (p. ex., cefalexina oral, cefazolina IV) ou penicilina de amplo espectro (p. ex., amoxicilina/cla-vulanato oral, ampicilina/sulbactam IV). A escolha de antibióticos subsequentes baseia-se no resultado da cultura e na sensibilidade do material das feridas.

O cuidado das feridas por picadas é similar ao de outras feridas por puntura. Limpar e aplicar curativos na área. Para picadas em membros, a extremidade é colocada em posição funcional e elevada. As feridas devem ser examinadas e limpas diariamente e cobertas com curativos estéreis. Debridamento cirúrgico de bolhas, vesículas sanguinolentas ou necrose superficial deve ser realizado entre 3 a 10 dias, necessitando ser realizado em estágios. Indicam-se sessões de jatos de água estéreis para o debridamento de feridas e terapia física. A fasciotomia (para síndrome compartimental Síndrome compartimental A síndrome compartimental consiste na pressão aumentada do tecido dentro de um compartimento fascial apertado, o que resulta em isquemia do tecido. O primeiro sintoma consiste em dor exagerada... leia mais ) é raramente indicada e deve ser considerada apenas quando a pressão compartimental é ≥ 30 mmHg por mais de 1 hora ou < 30 mmHg abaixo da pressão diastólica, causa grave comprometimento vascular e não responde à elevação do membro, nem a manitol 1 a 2 g/kg IV nem a doses apropriadas do soro antiofídico. O edema maciço por si só não constitui indicação de fasciotomia. Após 2 dias da picada, é preciso avaliar movimentação articular, força muscular, sensibilidade e medida da cintura. Para evitar contratura, a imobilização é interrompida por períodos frequentes de exercícios, progredindo de passivos para ativos.

Centros regionais e zoológicos são excelentes fontes ao lidar com picadas de cobra, incluindo aquelas de cobras não nativas. Tais instalações mantêm uma lista de médicos treinados em cuidados de picadas de cobra, bem como o Antivenin Index, publicado e periodicamente atualizado pela American Zoo and Aquarium Association e pela American Association of Poison Control Centers. Esse índice cataloga a localização e o número de frascos de soro antiofídico disponíveis para todas as cobras peçonhentas nativas e para a maioria das espécies exóticas. Nos EUA, uma linha de ajuda está disponível em 1-800-222-1222.